Hiện nay phù bạch mạch thường được chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử của bệnh nhân và các phát hiện thể chất đặc trưng. Trong khi chẩn đoán phù bạch mạch đôi khi được xác nhận điều trị bằng phương pháp quang tuyến (LSG – Lymphoscintigraphy), kỹ thuật này bị hạn chế ở khả năng xác định bệnh lý và hướng dẫn liệu pháp.
Những tiến bộ gần đây tạo cơ hội cho các kỹ thuật hình ảnh mới không chỉ hỗ trợ chẩn đoán phù bạch mạch, dựa trên những thay đổi giải phẫu mà còn để đánh giá chức năng co bóp và hướng dẫn can thiệp điều trị.
Phương pháp:
Mỗi kỹ thuật chẩn đoán mới này được đánh giá dựa trên một số tiêu chí để xác định xem mỗi kỹ thuật có thể:
1) xác định xem có bệnh hay không
2) xác định mức độ nghiêm trọng của quá trình bệnh
3) xác định sinh lý bệnh của quá trình bệnh
4) chứng minh liệu có thể can thiệp hay không cũng như loại hình nào
5) cho điểm một cách khách quan về phản ứng với liệu pháp.
Kết quả nghiên cứu các phương thức chẩn đoán mới
- Phương pháp quang tuyến (LSG) hiện là thử nghiệm tiêu chuẩn để xác nhận phù bạch mạch.
- Siêu âm hai mặt (DUS) là một xét nghiệm không xâm lấn đơn giản, sẵn có, có thể xác định phù bạch mạch bằng các đặc điểm mô cụ thể và phản ứng với liệu pháp.
- Chụp MRI và CT cũng chứng minh những thay đổi trong mô biểu bì và mô dưới da, nhưng phương pháp sau cũng có thể phát hiện khối u gây cản trở như một nguyên nhân của phù bạch mạch thứ cấp.
- Hơn nữa, chụp ảnh mạch bạch huyết mô tả chi tiết các mạch và hạch bạch huyết và chức năng của chúng.
- Các kỹ thuật hình ảnh huỳnh quang mới hơn cung cấp cơ hội để hình ảnh giải phẫu và chức năng hệ bạch huyết.
- Chụp ảnh vi mô có thể nhìn thấy bằng natri huỳnh quang bị giới hạn bởi sự hấp thụ ánh sáng của mô ở độ sâu hình ảnh 200 μm.
- Hình ảnh bạch huyết huỳnh quang gần hồng ngoại (NIRF) [NIRF-LI], một thử nghiệm mới hơn sử dụng tiêm indocyanin xanh trong da, có thể xuyên qua vài cm mô và có thể hình dung ban đầu và dẫn truyền bạch huyết, lưu vực hạch bạch huyết, cũng như hoạt động chức năng của các phân hệ bạch huyết (mô-đun quan trọng) một cách chi tiết tinh tế.
Kết luận
Do tính sẵn có và bản chất không xâm lấn của PP quang tuyến nên phương thức này trở thành lựa chọn đầu tiên để thiết lập chẩn đoán phù bạch mạch dựa trên những thay đổi của mô. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn so sánh siêu âm hai mặt và phương pháp quang tuyến.
Chi phí của MRI và CT hạn chế việc sử dụng chúng như một phương tiện để đánh giá thường xuyên hệ bạch huyết. Trong khi giải phẫu kết mạc bạch huyết và thời gian vận chuyển có thể được xác định bằng kỹ thuật cũ của PP quang tuyến, NIRF-LI nhanh chóng, có độ nhạy cao, có thể lặp lại và cung cấp chi tiết tinh tế cho giải phẫu / chức năng mạch bạch huyết của hệ bạch huyết cũng như phản ứng với liệu pháp.
Mục đích của tổng quan này là tập trung vào chẩn đoán phù bạch huyết và cách các kỹ thuật mới hơn có thể được kết hợp vào thuật toán chẩn đoán, hướng dẫn liệu pháp và đánh giá kết quả điều trị.
Đánh giá lâm sàng
Phù bạch mạch có thể tiến triển từ phù mềm, rỗ sang phù cứng, xơ, không rỗ, đó là vì ứ đọng bạch huyết sẽ gây ra sự thoát mạch của chất lỏng trong kẽ và thúc đẩy quá trình tạo mỡ, xơ hóa, viêm, tăng sinh bạch huyết và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán xảy ra sớm hơn, sự tiến triển thành phù xơ có thể được thay đổi.
Theo lịch sử và khám lâm sàng, hệ thống giai đoạn lâm sàng có thể được sử dụng, dựa trên Hiệp hội Bạch huyết Quốc tế.
- Giai đoạn 0: là trạng thái cận lâm sàng, nơi chưa xuất hiện phù nề mặc dù sự vận chuyển bạch huyết bị suy giảm.
- Giai đoạn I: đề cập đến sự tích tụ sớm của chất lỏng có hàm lượng protein cao, theo đó phù nề giảm đi bằng cách nâng cao chi.
- Giai đoạn IIa: là biểu hiện tình trạng sưng tấy không giảm bớt khi nâng chi lên và biểu hiện rỗ.
- Ở giai đoạn IIb: không thấy rỗ và xơ hóa kèm theo mỡ nổi lên.
- Giai đoạn III: còn được gọi là “bệnh phù chân voi bạch mạch”, là dạng phát triển nhất với các bất thường về da và mô xơ thêm.
Hệ thống phân giai đoạn này không hoàn chỉnh vì nó không tính đến lý do tại sao một số bệnh nhân phát triển phù bạch huyết mềm, béo và những người khác phát triển phù xơ cứng. Những khác biệt này cũng được nhận thấy khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ đường cong theo chu vi, nơi chất béo được loại bỏ nhiều hơn chất lỏng. Chất lỏng và mô mỡ này có thể được đo bằng một số công cụ lâm sàng và khám lâm sàng.
Đo nếp gấp da (dấu hiệu Stemmer) có thể cung cấp ước tính về độ dày của lớp biểu bì, đây là dấu hiệu điển hình của bệnh phù bạch mạch. Dấu hiệu Stemmer thường thấy ở chân với phù bạch mạch nguyên phát hơn là phù bạch mạch thứ phát, nơi phù thường thấy ở gần hơn.
Sự tồn tại của rỗ đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định giai đoạn lâm sàng, và nó có thể được xác định bằng “dấu hiệu rỗ” (Hình 1). Có thể ghi nhận được tình trạng sưng phồng của bàn chân trước. Trong những trường hợp nặng hơn, có thể xảy ra các bất thường về da, chẳng hạn như tăng sừng, u nhú, mụn nước và chàm. Sự tích tụ mãn tính của bạch huyết cũng có thể thúc đẩy nhiễm trùng.
Hình 1
Khối lượng có thể được đánh giá bằng các công cụ khác nhau. Các thước đo chu vi, với các khoảng đo thay đổi từ 3 đến 12 cm, và các điểm giải phẫu khác nhau có thể được sử dụng để tính thể tích (Hình 2). Perometry, một thiết bị quang điện, sử dụng ánh sáng hồng ngoại để hình ảnh bề mặt bên ngoài của chi và tính thể tích của nó. Công cụ đo lường này không được phổ biến rộng rãi và không dễ sử dụng một cách chính xác.
Hình 2
Phép đo thể tích có thể được thực hiện với sự dịch chuyển của nước, trong đó phần cực bị chìm trong một thùng chứa nước, lượng thể tích dịch chuyển thể hiện thể tích của phần chi .
Quang phổ cản trở sinh học (BIS), một phương pháp không xâm lấn để đo thành phần cơ thể, sử dụng điện trở để đo lượng chất lỏng ngoại bào.
CÁC PHƯƠNG THỨC CHẨN ĐOÁN MỚI
- Chụp ảnh bạch huyết – Lymphography
Chụp hình bạch huyết hoặc chụp cắt lớp bạch huyết là kỹ thuật hình ảnh lâu đời nhất được phát minh bởi Kinmonth và cộng sự. Các phương pháp khác liên quan đến việc hấp thu gián tiếp chất cản quang có i-ốt hòa tan trong da được tiêm qua da qua các mao mạch bạch huyết và vào các mạch máu.
Các kỹ thuật này không dễ thực hiện, có nghĩa là chúng hiếm khi được sử dụng. Ngoài ra, truyền chất cản quang (như Kinmonth mô tả) hoặc chọc trực tiếp vào hạch bạch huyết vẫn được sử dụng kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) để hình dung rò rỉ từ bạch huyết trung tâm, xác định dị dạng hệ bạch huyết, hoặc chẩn đoán và điều trị trào ngược chylous. Do đó, chụp cắt lớp bạch huyết kết hợp với CT hoặc MRI, một số ứng dụng chẩn đoán.
Hình ảnh chụp bạch huyết màu xanh lá cây Indocyanine (ICG) ưu việt hơn so với phương pháp xạ trị hình ảnh bạch huyết để chẩn đoán hình ảnh phù bạch mạch sớm trên cánh tay
- Hình ảnh siêu âm – Ultrasonography
Siêu âm có thể được sử dụng để hình dung các hạch bạch huyết phì đại, hạch nách, hạch cạnh bên và cạnh chậu và phát hiện các khối ở bụng đang cản trở dòng chảy của bạch huyết. Kỹ thuật này rất hữu ích để xác định các hạch bạch huyết bất thường ở vùng đầu và cổ. Đây là một kỹ thuật đơn giản, không xâm lấn; tuy nhiên, không thể hình dung kiến trúc hệ bạch huyết.
Siêu âm tần số cao là một công cụ không xâm lấn có thể được sử dụng để đánh giá độ dày và độ đàn hồi của da và dưới da. Có thể nhìn thấy các mô hình lưới có ít hoặc không có phản xạ, tương ứng với các khoảng trống đầy phù nề giữa các tiểu thùy chất béo hoặc với chính các tế bào mỡ.
Sử dụng kỹ thuật này, sự tiến triển sau phẫu thuật về độ dày của lớp biểu bì và lớp dưới da được đánh giá ở cánh tay khỏe mạnh cũng như cánh tay bị phù bạch huyết. Siêu âm có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán bổ trợ, nhưng không phải là một công cụ riêng biệt.
Siêu âm cũng có thể được sử dụng để phân biệt phù thũng với phù bạch mạch. Kết quả nghiên cứu của Tiến sĩ Naouri và cộng sự đã xác nhận rằng phù nề là do sự gia tăng mô hạ bì mà không có phù da thực sự. Phù chân (Lipedema) cho thấy độ hồi âm qua da tương tự như da bình thường. Trong bệnh phù bạch mạch, độ dày của da và khả năng giảm sinh ở da tăng lên, đặc biệt là ở phần xa của các chi đối với bệnh phù bạch mạch nguyên phát.
Siêu âm hai mặt có thể được sử dụng để đánh giá chức năng của van tĩnh mạch (trào ngược tĩnh mạch nguyên phát) và loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc hội chứng sau huyết khối là nguyên nhân gây phù. Trong một số trường hợp phù bạch huyết nguyên phát, chẳng hạn như bệnh Milroy, trào ngược tĩnh mạch cùng tồn tại.
Kết luận, siêu âm là một công cụ tốt để chẩn đoán phù bạch huyết và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.
- Quét cắt CT và MRI
CT và MRI có thể hữu ích để hình dung các hạch bạch huyết, phát hiện các bất thường, chẳng hạn như các hạch bạch huyết mở rộng, hình dung các dị dạng mạch máu hoặc phân biệt các nguyên nhân gây tắc nghẽn mạch bạch huyết trong bệnh phù bạch mạch thứ phát.
Cũng như siêu âm, vùng da bị ảnh hưởng và các lớp mô dưới da có thể được chụp ảnh. MRI tăng cường chất cản quang cung cấp thông tin giải phẫu và chức năng về hệ thống dẫn lưu bạch huyết của chi.
Các phát hiện bệnh lý trên MRI bao gồm giãn mạch, hình thành bàng hệ, chậm lấp đầy mạch, chậm tăng sinh hạch bạch huyết, tổ ong (phân bố đặc trưng của phù trong khoang thượng bì) và chảy ngược qua da.
MRI và CT là những công cụ tốt để chẩn đoán phù bạch mạch và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Chụp MRI mạch máu có ứng dụng tốt khi theo dõi điều trị hội chứng chylous.
- Phương pháp quang tuyến – lymphoscintigraphy
Công cụ chẩn đoán được sử dụng phổ biến nhất để kiểm tra phù bạch mạch ở các chi là phương pháp điều trị bằng phương pháp quang tuyến.
Kỹ thuật này, được Sherman và Ter-Pogossian mô tả lần đầu tiên vào năm 1953, hình ảnh trực tiếp hệ thống bạch huyết. Một hạt nhân phóng xạ (chất đánh dấu được đánh dấu 99mTc) được tiêm trong da vào bàn chân hoặc bàn tay của bệnh nhân và sự hấp thu của chất đánh dấu vào mô bạch huyết được theo sau với hình ảnh gamma tuần tự.
Kỹ thuật này được khuyến nghị bởi Hiệp hội Phù bạch mạch Quốc tế và các hướng dẫn của Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ. Kỹ thuật này không chỉ cung cấp hình ảnh động của bạch huyết và các hạch bạch huyết, mà còn cung cấp dữ liệu bán định lượng về vận chuyển hạt nhân phóng xạ. Nó cũng ghi lại sự di chuyển của chất keo từ vị trí tiêm, thời gian chuyển tiếp đến đầu gối, háng hoặc nách, sự vắng mặt hoặc hiện diện của các bộ thu thập bạch huyết chính, số lượng và kích thước của các mạch và nút, sự hiện diện của dòng chảy ngược qua da (trào ngược đối với mạng lưới mao quản), sự hiện diện của chất thế và hoạt động đối xứng với mặt đối diện.
- Ảnh Hồng quang cận Hồng ngoại – Near-infrared fluorescence imaging
Chụp ảnh huỳnh quang cận hồng ngoại là một phương pháp thay thế trong đó chất huỳnh quang được tiêm vào vị trí của hạt nhân phóng xạ; ưu điểm chính là đây là hình ảnh thời gian thực, vì sự hấp thụ được quan sát ngay lập tức.
Đối với con người, natri huỳnh quang và xanh indocyanin (ICG) được sử dụng. Huỳnh quang là hiện tượng phát ra ánh sáng có bước sóng nhất định từ vật liệu khi nó bị ánh sáng có bước sóng khác chiếu vào. Các ánh sáng được chiếu xạ và phát ra lần lượt được gọi là ánh sáng kích thích và ánh sáng huỳnh quang.
Fluorescein natri bị kích thích bởi ánh sáng nhìn thấy và ICG bởi ánh sáng cận hồng ngoại. ICG đã được sử dụng để thanh thải gan và chỉ định nhãn khoa. Kỹ thuật huỳnh quang cũng được sử dụng để lập bản đồ hạch trọng điểm trong các ca phẫu thuật ung thư. Fluorescein natri chủ yếu được sử dụng để chụp microlymphangiography.
Hình 3
Sau khi tiêm ICG trong da ở tay hoặc chân, ánh sáng kích thích xuyên qua và phát huỳnh quang được quan sát bằng camera quang động (PDE) ở độ sâu tối đa 2 cm (Hình 3) với kỹ thuật di chuyển photon miền tần số (máy ảnh FDPM) đến độ sâu tối đa từ 3 đến 4 cm.
Hình 4
Huỳnh quang từ ICG yếu, nhưng nó trở nên mạnh hơn khi nó được kết hợp với protein huyết tương và được chiếu sáng với bước sóng thích hợp (Hình 4). Ánh sáng cận hồng ngoại xuyên qua mô người tốt, nhưng nó vẫn bị hấp thụ ở một mức độ nhất định bởi huyết sắc tố. Do đó, các tĩnh mạch có thể được quan sát ngay cả khi không có ICG.
Sarah THOMIS
University Hospitals Leuven, Belgium
Nguồn tài liệu khác:
The Lymphatic Education & Research Network (LE&RN), MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
https://lymphaticnetwork.org/symposium-series
https://www.phlebolymphology.org
Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn trực tiếp nếu bạn còn băn khoăn hoặc muốn biết thêm chi tiết:
Tiến sĩ – Bác sĩ Nguyễn Văn Phùng
724 Sư Vạn Hạnh, Phường 12, Quận 10, Tp Hồ Chí Minh
Điện thoại: 090.27.27.138